АНКЕТА
Учредителя (акционера) МФК
Часть 1. Общая информация(*)
1	ФИО	 	 	
2	Если меняли фамилию:
(предыдущая фамилия)	Когда:	По какой причине:	
3	Дата рождения:	место рождения:	
4	Паспорт	Серия:	Номер:	
 	 	Кем выдан:	Дата выдачи:	
5	Гражданство:
(Укажите, как оно было получено: по месту рождения, после вступления в брак, по другим обстоятельствам - дать разъяснение)
________________________________________________________________________	
6	Домашний адрес:
(по документам)
Тел: ( ) ___________________	Фактическое место проживания:
Тел.: ( ) ____________________	
7	Основное место работы:	занимаемая должность:	
8	Служебный адрес:	Телефон:
( ) _______________	Факс:
( ) ________________	
9. Укажите, были ли в отношении Вас или в отношении компании, с которой Вы были связаны в качестве значительного участника и/или любого другого должностного лица (члена Совета директоров, члена исполнительного органа, главного бухгалтера/финансового менеджера и т.д.) когда-либо, в какой-либо стране:
- выдвинуты обвинения в правонарушениях (да/нет) _________________________
- применены дисциплинарные взыскания (да/нет) ___________________________
Если да, дайте подробное описание обвинения, осуждения со стороны правоохранительного органа с указанием наименования правоохранительного органа, обвинения или дисциплинарного взыскания примененного любым государственным органом, результатов разбирательства, решения суда: _______________________________________
10. Укажите, имеется ли непогашенная судимость. Если да, дайте разъяснение
____________________________________________________________________________
Укажите, было ли в отношении Вас принято решение о запрете на занятие какой-либо профессиональной деятельностью. Если да, дайте разъяснение
____________________________________________________________________________
11. Укажите каждую компанию, признанную в принудительном порядке банкротом или находящееся в процессе принудительной ликвидации, с которым Вы были связаны как должностное лицо (член Совета директоров, член исполнительного органа, главный бухгалтер/финансовый менеджер и т.д.) или значительный участник
____________________________________________________________________________
Дайте подробное обоснование Вашей роли и сферы ответственности как должностного лица или значительного участника в компании, с которым Вы были связаны и которое было поставлено в условия, связанные с принудительным банкротством, ликвидацией
____________________________________________________________________________
12. Производилось ли в отношении Вас или компании, с которой Вы были связаны как должностное лицо (член Совета директоров, член исполнительного органа, главный бухгалтер/финансовый менеджер и т.д.) или значительный участник расследование государственными или регулирующими органами. Если да, то дайте объяснение по какой причине
____________________________________________________________________________
13. Участвуете ли Вы в настоящее время в каком-либо судебном разбирательстве. Если да, дайте разъяснение
____________________________________________________________________________
Часть 1. Общая информация(**)
1	Полное наименование юридического лица	 	
2	Дата регистрации:	Регистрационный номер:	
3	Страна происхождения:
______________________________________________________________________________	
4	Юридический адрес:
(по документам)
Тел: ( ) _____________________	Фактическое место нахождения:
Тел.: ( ) _____________________	
5. Укажите, были ли в отношении данного юридического лица или в отношении компании, с которой данное юридическое лицо было связано в качестве значительного участника когда-либо, в какой-либо стране:
- выдвинуты обвинения в правонарушениях (да/нет) _________________________
- применены дисциплинарные взыскания (да/нет) ___________________________
Если да, дайте подробное описание обвинения, осуждения со стороны правоохранительного органа с указанием наименования правоохранительного органа, обвинения или дисциплинарного взыскания примененного любым государственным органом, результатов разбирательства, решения суда:
____________________________________________________________________________
6. Укажите, было ли в отношении данного юридического лица принято решение о запрете на занятие какой-либо профессиональной деятельностью. Если да, дайте разъяснение:
____________________________________________________________________________
7. Укажите каждую компанию, признанную в принудительном порядке банкротом или находящееся в процессе принудительной ликвидации, с которым данное юридическое лицо было связано как или значительный участник
____________________________________________________________________________
Дайте подробное обоснование роли и сферы ответственности данного юридического лица в качестве значительного участника в компании, с которым данное юридическое лицо было связано и которое было поставлено в условия, связанные с принудительным банкротством, ликвидацией
____________________________________________________________________________
8. Производилось ли в отношении данного юридического лица или компании, с которой данное юридическое лицо было связано как значительный участник расследование государственными или регулирующими органами. Если да, то дайте объяснение по какой причине
____________________________________________________________________________
9. Участвует ли данное юридическое лицо в настоящее время в каком-либо судебном разбирательстве. Если да, дайте разъяснение
____________________________________________________________________________
Часть 2. Дополнительная информация
1. При наличии ссудной задолженности (других обязательств) перед кем-либо, укажите следующие сведения по каждой задолженности (обязательству):
Наименование кредитора	 	
Дата выдачи	 	
Сумма займа, в тыс. сом	 	
Процентная ставка	 	
Назначение займа	 	
Описание и сумма залога	 	
Сроки выплаты	 	
Остаток задолженности по займу, в тыс. сом	 	
Остаток задолженности по процентам за кредит, в тыс. сом	 	
Просроченная задолженность (основная сумма, проценты за кредит)	 	
2. Предоставьте нижеследующую информацию:
а) Отчет об активах и обязательствах по состоянию на "___" __________________
(укажите валюту)
 	Активы	Сумма (в сомах/для иностранных учредителей в дол. США)	
1	Наличность	 	
2	Депозитные средства в финансово-кредитных организациях	 	
3	Инвестиции в компании (табл. 2)	 	
4	Ценные бумаги	 	
5	Недвижимость, из них находящаяся в залоге или на которую наложен арест	 	
6	Дебиторская задолженность (в том числе средства, предоставленные в заем)	 	
7	Прочие активы	 	
 	Всего активов	 	
 	Обязательств	 	
1	Задолженность по кредитам	 	
2	Кредиторская задолженность	 	
3	Прочие пассивы	 	
 	Всего пассивов	 	
 	Чистая стоимость (активы-пассивы)	 	
 	Личные выданные гарантии	 	
б) сведения об источниках дохода
(укажите валюту)
 	Источники дохода	Предыдущий год 200_ год	Текущий год (ожидаемая сумма) 200_ год	
1	Заработная плата по основному месту работы (включая премиальные)(*)	 	 	
2	Заработная плата не по основному месту работы, включая авторские вознаграждения, другие выплаты(*)	 	 	
3	Дивиденды	 	 	
4	Проценты	 	 	
5	Другие доходы от недвижимости	 	 	
6	Прочие доходы	 	 	
 	Всего	 	 	
 	Расходы	 	 	
1	Расходы (личные, на потребление)	 	 	
2	Выплаты по кредитам: основная сумма проценты	 	 	
3	Прочие расходы	 	 	
 	Всего расходы	 	 	
 	Чистый доход (расход)	 	 	
3. Укажите компании в любой стране, в которых Вы/данное юридическое лицо являлись и/или являетесь(ся) учредителем, акционером (владельцем) в течение последних 10 (десяти) лет:
Наименование юридического лица, местонахождение	Вид деятельности юридического лица	Количество акций, находящихся во владении	Доля владения в капитале в сомах	Доля в уставном капитале данного юридического лица в %	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	
 	 	 	 	 	 	
Часть 3.
1. Дополнительная информация, представляемая значительным участником МФК:
a. Намерены ли вы включить в состав Совета директоров настоящего МФК новые кандидатуры (если - да, необходимо представить краткое резюме).
b. Намерены ли Вы внести существенные изменения в политики МФК и руководство МФК (если - да, необходимо в краткой форме описать предлагаемые изменения).
Часть 4. Заключительная часть
1. Представьте любую другую информацию, которую Вы/данное юридическое лицо считаете важной для рассмотрения при рассмотрении заявки на приобретение акций МФК.
Я, _______________________________________________________________________________
(ФИО (для юридического лица - ФИО руководителя юридического лица, выступающего
представителем юридического лица))
Подтверждаю, что вышепредставленная информация в анкете является достоверной и полной и предоставлена в соответствии с моими знаниями и информацией по указанным в анкете вопросам. Признаю, что в случае допущения с моей стороны преднамеренных искажений и упущений, это может послужить основанием для отказа в удовлетворении заявки на приобретение акций МФК и повлечь ответственность в соответствии с законодательством.
___________________ подпись "___" _______________ г.
 
Примечания:
1) Необходимо подписать каждую страницу анкеты;
2) Исправления в анкете заверяются словами "исправленному верить" и собственноручной подписью кандидата
________________________ подпись; печать(**)
 
(*) только для физических лиц
(**) только для юридических лиц