Приложение 4  к Положению "О лицензировании деятельности кредитных бюро" 	
  
Место для фото 
АНКЕТА 
должностного лица кредитного бюро 
1. ФИО _______________________________________________________________________ 
2. Укажите предлагаемую позицию в кредитном бюро ________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
(должность, наименование кредитного бюро) 
3. Если меняли фамилию, укажите, когда и по какой причине __________________________ 
______________________________________________________________________________ 
4. Дата рождения ______________________________ место рождения _________________ 
______________________________________________________________________________ 
5. Паспорт серия __________________________ номер __________________________ кем 
выдан _________________________________________ дата выдачи ___________________ 
6. Гражданство ________________________________________________________________ 
Укажите, как оно было получено: по месту рождения, после вступления в брак, по другим 
обстоятельствам - дать разъяснение ______________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
7. Домашний адрес (по документам) _______________________________________________ 
тел. (домашний) _______________________ (мобильный) _____________________________ 
Фактическое место проживания ___________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
8. Сведения о наличии знаний в области: 
- законодательства, регулирующего деятельность кредитных бюро ____________________ 
- кредитной деятельности _______________________________________________________ 
- бухгалтерского учета и ведения финансовой отчетности ____________________________ 
9. Основное место работы и занимаемая должность _________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
10. Служебный адрес, телефон, факс, _____________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
11. Образование _______________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
(высшее, неоконченное высшее, бакалавр, магистр, среднее специальное, среднее) 
Название учебного заведения и его место нахождение 	Факультет или отделение 	Год поступления и окончания 	Специальность согласно полученному диплому 	

  	  	  	  	
Обучение на курсах, проводимых различными учебными центрами 
Тема семинара или курса 	Организатор семинара 	Место прохождения 	Дата прохождения 	Наличие сертификата 	

  	  	  	  	  	
12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности 
Дата поступления на работу 	Дата увольнения 	Занимаемая должность 	Название учреждения, местонахождение, ФИО работодателя 	Причина ухода 	

  	  	  	  	  	
13. Укажите компании в любой стране, в которых Вы являлись и/или являетесь учредителем, акционером, руководителем (включая кредитное бюро, в руководство которой Вы избраны или назначены) в течение последних 10 лет: 
Наименование компании, место нахождение 	Основные виды деятельности компании 	Количество акций/долей, находящихся во владении 	Сумма владения в сомах 	Доля в уставном капитале компании, в % 	Руководитель компании 	

14. Укажите, были ли в отношении Вас или в отношении компании, с которой Вы были 
связаны в качестве значительного участника, контролирующего лица и/или члена 
Совета директоров или другого должностного лица когда-либо, в какой-либо стране: 
- выдвинуты обвинения в правонарушениях и/или преступлениях (да/нет) ____________ 
- применены дисциплинарные взыскания (да/нет) _________________________________ 
Если да, дайте подробное описание обвинения, осуждения со стороны 
правоохранительного органа/суда с указанием наименования правоохранительного 
органа/суда, обвинения или дисциплинарного взыскания, примененного любым 
государственным органом, результатов разбирательства, решения суда: ______________ 
_____________________________________________________________________________. 
15. Имеете ли Вы или какая-либо из компаний, указанных в пункте 14, общие интересы 
с кредитным бюро, в которой претендуете на должность? Если да, дайте подробные 
разъяснения ____________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
16. Укажите, имеется ли непогашенная судимость. Если да, дайте разъяснение _______ 
______________________________________________________________________________ 
Укажите, было ли в отношении Вас принято решение о запрете на занятие какой-либо 
профессиональной деятельностью. Если да, дайте разъяснение _____________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
17. Укажите каждую компанию, признанную в принудительном порядке банкротом или 
находящуюся в процессе принудительной ликвидации, с которой Вы были связаны как 
руководитель, должностное лицо (член Совета директоров, член Правления, главный 
бухгалтер/финансовый менеджер) или значительный участник (владение 10 и более 
процентами акций) ______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
Дайте подробное обоснование Вашей роли и сферы ответственности как руководителя, 
должностного лица или значительного участника компании, с которой Вы были связаны, 
и которая была поставлена в условия, связанные с принудительным банкротством, 
ликвидацией ___________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
18. При наличии ссудной задолженности (других обязательств) перед кем-либо, укажите 
следующие сведения по каждой задолженности (обязательству): 
Наименование кредитора 	Дата выдачи 	Сумма займа, в тыс. сом 	Процентная ставка 	Назначение займа 	

  	  	  	  	  	

Описание и сумма залога 	Сроки выплаты 	Остаток задолженности по займу, в тыс. сом 	Остаток задолженности по процентам, в тыс. сом 	Просроченная задолженность (основная сумма, проценты) 	

  	  	  	  	  	
19. Были ли случаи, когда Вы не смогли погасить задолженность какому-либо 
финансово-кредитному учреждению по персональному кредиту, а также по кредиту, по 
которому Вы выступали гарантом, поручителем. Если да, дайте объяснения 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
20. Участвуете ли Вы в настоящее время в каком-либо судебном разбирательстве. Если 
да, дайте разъяснение __________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
21. Предоставьте нижеследующую информацию: 
1. Личный отчет об активах и обязательствах по состоянию на "___" __________________ 
Табл. 1 
  	Активы 	Сумма (в сомах) 	
. 	Наличность 	  	
. 	Депозитные средства в финансово-кредитных организациях 	  	
. 	Инвестиции в компании 	  	
. 	Ценные бумаги 	  	
. 	Недвижимость, в том числе находящаяся в залоге, или на которую наложен арест 	  	
. 	Дебиторская задолженность, в том числе средства, предоставленные в заем 	  	
. 	Прочие активы 	  	
  	Всего активов 	  	
  	Обязательства 	  	
. 	Задолженность по кредитам 	  	
. 	Кредиторская задолженность 	  	
. 	Прочие обязательства 	  	
  	Всего обязательств 	  	
  	Чистая стоимость (активы-обязательства) 	  	
  	Выданные личные гарантии 	  	
Табл. 2 
  	Источники дохода 	Предыдущий год 20__ год 	Текущий год (ожидаемая сумма) 20__ год 	
. 	Заработная плата по основному месту работы (включая премиальные) 	  	  	
. 	Дивиденды 	  	  	
. 	Проценты 	  	  	
. 	Прочие доходы 	  	  	
  	Всего 	  	  	
  	Расходы 	  	  	
  	Расходы (личные, на потребление) 	  	  	
. 	Выплаты по кредитам основная сумма проценты 	  	  	
. 	Прочие расходы (указать) 	  	  	
  	Всего расходы 	  	  	
  	Чистый доход (расход) 	  	  	
22. Семейное положение _____________________________________________________ 
Перечислите близких родственников старше 16 лет (родители, дети, супруг(а), братья, сестры): 
ФИО 	Родственные отношения 	Дата и место рождения 	Место работы, должность 	Домашний адрес, телефон 	

  	  	  	  	  	
23. Представьте полную информацию о том, какими интересами Вы связаны с кредитным 
бюро, на должность, в которой Вы претендуете. Также следует указать любую другую 
информацию, которую Вы считаете важной для рассмотрения при согласовании на 
должность ___________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
  
Я, __________________________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество) 
подтверждаю, что вышепредставленная информация в анкете является достоверной и 
полной и предоставлена в соответствии с моими знаниями и информацией по указанным 
в анкете вопросам. Признаю, что в случае допущения с моей стороны преднамеренных 
искажений и упущений, это может послужить основанием для отказа в согласовании на 
рекомендуемую должность и повлечь ответственность в соответствии с законодательством. 
  
_________________________ 	"___" ____________________ ____ г. 	
Подпись 	дата