Приложение 1
к Положению о лицензировании
деятельности микрофинансовых
компаний	
АНКЕТА
(заполняется должностным лицом МФК)
1. ФИО _____________________________________________________________
2. Подчеркните, в связи с чем заполняется анкета:
1) избрание на должность Председателя Совета директоров; 2) избрание на должность члена Совета директоров; 3) избрание на должность Председателя Шариатского совета; 4) избрание на должность члена Шариатского совета; 5) назначение на должность Председателя Правления; 6) назначение на должность члена Правления; 7) назначение на должность главного бухгалтера; 8) назначение на должность руководителя: 8.1. кредитного подразделения, 8.2. подразделения по финансированию в соответствии с исламскими принципами банковского дела и финансирования, 8.3. подразделения, ответственного за управление активами и пассивами, 8.4. службы внутреннего аудита, 8.5. "исламского окна".
№	 	 	
3	Укажите предлагаемую позицию в МФК:
_________________________________	Наименование МФК:
____________________________________	
4	Если меняли фамилию:
(прежняя фамилия)	Когда:	По какой причине:	
5	Дата рождения:	место рождения:	
6	Паспорт	Серия:	Номер:	
 	 	Кем выдан:	Дата выдачи:	
7	Гражданство:
(Укажите, как оно было получено: по месту рождения, после вступления в брак, по другим обстоятельствам - дать разъяснение)
___________________________________________________________________________	
8	Домашний адрес:
(по документам)
Тел: (  ) _____________	Фактическое место проживания:
Тел.: (  ) _____________	
9	Сведения о наличии знаний в области:	Да/Нет	
	- законодательства, регулирующего деятельность микрофинансовых организаций, банковского законодательства	_____	
	- корпоративного управления	_____	
	- управления рисками	_____	
	- кредитной деятельности	_____	
	- бухгалтерского учета и ведения финансовой отчетности	_____	
	- управления ликвидностью	_____	
	- законодательства об аудиторской деятельности и Международных стандартов аудита	_____	
	- исламских принципов банковского дела и финансирования, в том числе стандартов Шариата, установленных AOIFI	_____	
	- стандартов Совета исламских финансовых услуг и (IFSB)	_____	
	- стандартов бухгалтерского учета и аудита, установленных AAOIFI	_____	
10	Основное место работы:	занимаемая должность:	
11	Служебный адрес:	Телефон:
(  ) ______________	Факс:
(  ) ______________	
					
12. Образование ___________________________________________________________
(высшее, неоконченное высшее, бакалавр, магистр, среднее специальное, среднее)
Название учебного заведения и его местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления и окончания	Специальность согласно полученному диплому	

 	 	 	 	
Обучение на курсах, проводимых различными учебными центрами.
Тема семинара или курса	Организатор семинара	Место прохождения	Дата прохождения	Наличие сертификата	

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности:
Дата поступления на работу	Дата увольнения	Занимаемая должность	Название учреждения, местонахождение, ФИО работодателя	Причина увольнения	

 	 	 	 	 	
14. Рекомендации представлены от:
1. ФИО __________________________________________________________________
2. Должность и место работы _______________________________________________
3. Домашний адрес, тел., факс, эл. почта _____________________________________
1. ФИО __________________________________________________________________
2. Должность и место работы _______________________________________________
3. Домашний адрес, тел., факс, эл. почта _____________________________________
*Рекомендации предоставляются от лиц, которые работали с кандидатом на прежних местах его работы, либо имели деловые отношения с ним. В рекомендации должны быть указаны фамилия, имя, отчество, место работы, должность, телефон, факс, адрес электронной почты и адрес рекомендующего. При этом не допускается предоставление рекомендаций:
1) от служащих Национального банка;
2) от любых родственников;
3) от руководителей и сотрудников МФК, ходатайствующей о согласовании кандидатуры.
Подлинность подписи рекомендующего лица должна быть удостоверена по месту его работы либо нотариально.
15. Укажите компании в любой стране, в которых Вы являлись и/или являетесь учредителем, акционером, руководителем (включая МФК, в руководство которой Вы избраны или назначены) в течение последних 10 лет:
Наименование компании, местонахождение	Основные виды деятельности компании	Количество акций, находящихся во владении	Сумма владения в сомах	Доля в уставном капитале компании, в %	Руководитель компании	

16. Укажите, были ли в отношении Вас или в отношении компании, с которой Вы были связаны в качестве значительного участника, контролирующего лица и/или члена Совета директоров или другого должностного лица когда-либо, в какой-либо стране:
- выдвинуты обвинения в правонарушениях и/или преступлениях (да/нет)
___________________________________________________________________________
- применены дисциплинарные взыскания (да/нет)
___________________________________________________________________________
Если да, дайте подробное описание обвинения, осуждения со стороны правоохранительного органа с указанием наименования правоохранительного органа, обвинения или дисциплинарного взыскания, примененного любым государственным органом, результатов разбирательства, решения суда:
___________________________________________________________________________
17. Имеете ли Вы или какая-либо из компаний, указанных в п.15, общие интересы с МФК, в которой претендуете на должность? Если да, дайте подробные разъяснения
18. Укажите, имеется ли непогашенная судимость. Если да, дайте разъяснение
___________________________________________________________________________
Укажите, было ли в отношении Вас принято решение о запрете на занятие какой-либо профессиональной деятельностью. Если да, дайте разъяснение
___________________________________________________________________________
19. Укажите каждую компанию, признанную в принудительном порядке банкротом или находящуюся в процессе принудительной ликвидации, с которой Вы были связаны как руководитель, должностное лицо (член Совета директоров, член Правления, главный бухгалтер/финансовый менеджер) или значительный участник (владение 10 (десятью) и более процентами акций)
___________________________________________________________________________
Дайте подробное обоснование Вашей роли и сферы ответственности как руководителя, должностного лица или значительного участника компании, с которой Вы были связаны, и которая была поставлена в условия, связанные с принудительным банкротством, ликвидацией
___________________________________________________________________________
20. При наличии ссудной задолженности (других обязательств) перед кем-либо, укажите следующие сведения по каждой задолженности (обязательству):
Наименование кредитора	Дата выдачи	Сумма займа,
в тыс. сом	Процентная ставка	Назначение займа	

 	 	 	 	 	
 
Описание и сумма залога	Сроки выплаты	Остаток задолженности по займу, в тыс. сом	Остаток задолженности по процентам, в тыс. сом	Просроченная задолженность (основная сумма, проценты)	

21. Были ли случаи, когда Вы не смогли погасить задолженность перед какой-либо финансово-кредитной организацией по персональному кредиту, а также по кредиту, по которому Вы выступали гарантом, поручителем. Если да, дайте объяснения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Участвуете ли Вы в настоящее время в каком-либо судебном разбирательстве. Если да, дайте разъяснение
___________________________________________________________________________
23. Предоставьте нижеследующую информацию:
1. Личный отчет об активах и обязательствах по состоянию на "___" _________________.
Табл. 1
 	Активы	Сумма (в сомах/для иностранных граждан - в долл. США)	
 	Наличность	 	
 	Депозитные средства в финансово-кредитных организациях	 	
 	Инвестиции в компании (таблица пункта 15 настоящей анкеты)	 	
 	Ценные бумаги	 	
 	Недвижимость, в том числе находящаяся в залоге, или на которую наложен арест	 	
 	Дебиторская задолженность, в том числе средства, предоставленные в заем	 	
 	Прочие активы	 	
 	Всего активов	 	
 	Обязательства	 	
 	Задолженность по кредитам	 	
 	Кредиторская задолженность	 	
 	Прочие обязательства	 	
 	Всего обязательств	 	
 	Чистая стоимость (активы-обязательства)	 	
 	Выданные личные гарантии	 	
Табл. 2
 	Источники дохода	Предыдущий год
20__ год	Текущий год
(ожидаемая сумма)
20__ год	
 	Заработная плата по основному месту работы (включая премиальные)	 	 	
 	Дивиденды	 	 	
 	Проценты	 	 	
 	Прочие доходы	 	 	
 	Всего	 	 	
 	Расходы	 	 	
 	Расходы (личные, на потребление)	 	 	
 	Выплаты по кредитам основная сумма проценты	 	 	
 	Прочие расходы (указать)	 	 	
 	Всего расходы	 	 	
 	Чистый доход (расход)	 	 	
24. Семейное положение ____________________________________________________
Перечислите близких родственников старше 16 лет (родители, дети, супруг(а), братья, сестры):
ФИО	Родственные отношения	Дата и место рождения	Место работы, должность	Домашний адрес, телефон	

25. Представьте полную информацию о том, какими интересами, Вы связаны с МФК, на должность в которой Вы претендуете ((3) см. примечание). Также следует указать любую другую информацию, которую Вы считаете важной для рассмотрения при согласовании на должность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
подтверждаю, что вышепредставленная информация в анкете является достоверной и полной и предоставлена в соответствии с моими знаниями и информацией по указанным в анкете вопросам. Признаю, что в случае допущения с моей стороны преднамеренных искажений и упущений, это может послужить основанием для отказа в согласовании на рекомендуемую должность и повлечь ответственность в соответствии с законодательством.
_____________________
подпись	"__" _________________ г.
дата