Приложение 2
к Процедуре по отбору кандидатов для формирования базы данных по кандидатурам, назначаемым в качестве Временного администратора банка, микрофинансовой компании, имеющей право на привлечение депозитов, кредитного союза, имеющего право на привлечение депозитов, жилищно-сберегательной кредитной компании и ОАО «Финансовая компания кредитных союзов» / ликвидатора банка, микрофинансовой компании, имеющей право на привлечение депозитов, кредитного союза, имеющего право на привлечение депозитов

ИНФОРМАЦИЯ
о личных данных и деловых интересах

ФИО (полностью): __________________________________________________________________________
Дата рождения: ___________________________________________________________________________
Место рождения: ___________________________________________________________________________
Паспорт № ____________________________ Дата выдачи _____________________
Срок действия:   ________________________________________________________
Место выдачи __________________________________________________________
Домашний адрес (место проживания): _____________________________________
______________________________________________________________________
Место прописки: ___________________________________________________________________________
Телефон домашний: _____________________________________________________
Телефон мобильный: ____________________________________________________
Таблица 1. Сведения о ближайших родственниках (супруг/супруга, родители, родители супруга/супруги, дети, родные братья и сестры, бабушки и дедушки)
№	ФИО	Степень родства	Дата рождения	Место работы	Должность	С какого периода в должности	Место проживания	

 	 	 	 	 	 	 	 	

Таблица  2. Сведения о других связанных лицах (физические лица)
№	ФИО связанного лица	Место работы	Должность	Степень связанности	

Таблица  3. Сведения о деловых интересах Временного администратора/ликвидатора и его ближайших родственников и других связанных лиц
№	ФИО	Наименование юридического лица	Доля владения	Отношение лица к юридическому лицу	

Я подтверждаю, что все указанные мной сведения достоверны. В случае изменений обязуюсь предоставить обновленную информацию.

___________________________  (подпись)     ________________________ (дата)