ИНФОРМАЦИЯ
о личных данных и деловых интересах

Ф.И.О. (полностью): _________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________________
Место рождения: ____________________________________________________________
Паспорт № ______________________________ Дата выдачи: _______________________
Срок действия: ______________________________________________________________
Место выдачи: ______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Домашний адрес (место проживания): __________________________________________
Адрес прописки: ____________________________________________________________
Телефон домашний: _________________________________________________________
Телефон мобильный_________________________________________________________
Эл. почта:__________________________________________________________________
Таблица № 1. Сведения о ближайших родственниках (супруг/супруга, родители, родители супруга/супруги, дети, родные братья и сестры, бабушки и дедушки)
№	Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Место работы	Должность	С какого периода в должности	Место проживания	

Таблица № 2. Сведения о других связанных лицах (физические лица)
№	Ф.И.О. связанного лица	Степень связанности	Место работы	Должность	

Таблица № 3. Сведения о деловых интересах кандидата и его ближайших родственников и других связанных лиц
№	Ф.И.О.	Наименование юридического лица	Доля владения	Отношение лица к юридическому лицу	

Я подтверждаю, что все указанные мной сведения достоверны. В случае изменений обязуюсь в течение 10 дней предоставить обновленную информацию.

___________________________             ________________________
               (подпись)                                                        (дата)