Приложение 2
к Положению о создании и деятельности микрокредитных компаний и микрокредитных агентств	
АНКЕТА
 (место для фото)
 
№	 	
1	ФИО	 	
2	Должность	 	
3	Наименование МКК/МКА	 	
4	Дата и место рождения	Дата:	Место:	страна:
город:
почтовый адрес:	
5	Паспорт	Серия:	Кем выдан:	Дата выдачи:	Действителен до:	
6	Гражданство	 	
7	Домашний адрес, № телефона по документам	Место:	страна:
город:
почтовый адрес:	Номер телефона:	
8	Домашний адрес, № телефона реального места проживания на момент заполнения анкеты	Место:	страна:
город:
почтовый адрес:	Номер телефона:	
9	Электронный почтовый адрес	 	
10	Семейное положение	 	
							
11. Сведения о наличии знаний в области:
- законодательства, регулирующего деятельность микрофинансовых организаций:
- бухгалтерского учета и составления финансовой отчетности:
- исламских принципов банковского дела и финансирования, в том числе стандартов Шариата, установленных Организацией бухгалтерского учета и аудита для исламских финансовых институтов (AAOIFI) и Совета исламских финансовых услуг (IFSB).
12. Образование (высшее, неоконченное высшее, средне-специальное, среднее) (нужное подчеркнуть)
Название учебного заведения (город, страна)	Факультет или отделение	Год поступления/окончания	Специальность согласно полученному диплому	

13. Обучение на курсах
Тема семинара или курсов	Организатор семинара	Место прохождения (город, страна)	Дата прохождения (год)	Наличие сертификата (курсы по МСФО и аудиту, стандарты AAOIFI)	
 	 	 	 	(есть, нет)	
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности:
Общий трудовой стаж работы _________, в том числе в финансовой или экономической сфере ___________
Дата поступления на работу (год, месяц)	Дата ухода (год, месяц)	Занимаемая должность	Название организации, местонахождение (город, страна)	Причина ухода	

 	 	 	 	 	
15. Дополнительная информация
Имеется ли решение суда, запрещающее Вам занятие данным видом деятельности?	Да _____ Нет _____	
Имеете ли Вы отношение к банку или иной финансово-кредитной организации, находящейся в процессе банкротства или прекратившим свою деятельность в связи с банкротством?	Да _____ Нет _____	
Если да, то укажите наименование банка или финансово-кредитной организации, должность которую вы занимали, дайте подробное разъяснение Вашей ответственности ______________________________________________________________________________________________	
Применялись ли к Вам меры воздействия со стороны Национального банка?	Да _____ Нет _____	
Если "Да", укажите когда и за какое нарушение __________________________________________________________________________	
Информация, свидетельствующая о Вашей ненадлежащей деловой репутации	Да _____ Нет _____	
Если "Имеется", укажите когда и за какое нарушение _____________________________________________________________________	
Информация, свидетельствующая о возникновении финансовых или административных проблем на участках, за деятельность которых Вы были ответственны	Да _____ Нет _____	
Если "Имеется", укажите когда и за какое нарушение _____________________________________________________________________	
Я, ______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
подтверждаю, что вышепредставленная информация является достоверной и полной, и обязуюсь в дальнейшем представлять в Национальный банк сведения обо всех изменениях, произошедших в ней. Признаю, что в случае допущения с моей стороны искажений и упущений, это может повлечь за собой дальнейшее применение мер воздействия в отношении меня и микрокредитной компании (микрокредитного агентства) в соответствии с законодательством Кыргызской Республики.
 
"___" _______________ 20__ г. (подпись)