Приложение 3
к Положению "О лицензировании кредитных союзов"	
АНКЕТА
кандидата на ____________________________________
(предлагаемая должность)
________________________________________________
(наименование кредитного союза)
(место для фото)

1	ФИО	 	
 	Должность	 	
 	Наименование кредитного союза	 	
2	Дата рождения:	_________________________________________________________________________	
	Место рождения:	страна: __________________________________________________________________	
		город: ___________________________________________________________________	
		почтовый адрес: __________________________________________________________	
 	Паспорт	Серия:	Кем выдан:	Дата выдачи:	Действителен до:	
 	Гражданство	_______________________________________________________________________________	
3	Домашний адрес:
(по документам)	страна: ____________________________________________________	
		город: _____________________________________________________	
		почтовый адрес: ____________________________________________	
		№ телефона: _______________________________________________	
 	Домашний адрес:
(реальное место проживания на момент заполнения анкеты):	страна: ____________________________________________________	
		город: _____________________________________________________	
		почтовый адрес: ____________________________________________	
		№ телефона: _______________________________________________	
 	Электронный почтовый адрес	 	
4	Семейное положение	 	
5	Образование:	_______________________________________________________________________________
(высшее, неоконченное высшее, среднеспециальное, среднее)	
 	диплом №: __________________ дата выдачи: _____________________ кем выдан: ____________________________	
 
Название учебного заведения и его местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончания	Если не окончил, то сколько курсов отучился	Специальность согласно полученному диплому	
 	 	 	 	 	 	
6. Сведения о наличии знаний в области:
1	 	Есть/Нет	
	- законодательства, регулирующего деятельность кредитных союзов:	_________	
	- бухгалтерского учета и составления финансовой отчетности:	_________	
	- Международных стандартов финансовой отчетности:	_________	
	- исламских принципов банковского дела и финансирования, в том числе стандартов Организации бухгалтерского учета и аудита для исламских финансовых институтов (AAOIFI) и Совета исламских финансовых услуг и (IFSB):	_________	
7. Обучение на курсах:
Тема семинара или курсов	Организатор семинара	Место прохождения	Дата прохождения	Наличие сертификата	
 	 	 	 	 	
8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности:
Общий трудовой стаж работы _______ в том числе в финансовой или экономической сфере _______
Дата поступления на работу	Дата ухода	Занимаемая должность	Название учреждения, местонахождение	Причина ухода	
 	 	 	 	 	
9. Укажите все финансово-кредитные организации (ФКО), включая коммерческие банки:
1) где Вы являетесь участником/акционером
Полное наименование ФКО/Банка	Местонахождение ФКО/Банка	Количество принадлежащих акций или другая форма управления (указать)	Доля в уставном капитале	
 	 	 	 	
2) где Вы осуществляете контроль или имеете значительное влияние (более 5% доли участия/акций)
Полное наименование ФКО/Банка	Местонахождение ФКО/Банка	Количество принадлежащих акций	Доля в уставном капитале	
 	 	 	 	
3) где Вы являетесь членом Совета директоров (наблюдательного органа), членом правления (исполнительного органа) или другим должностным лицом, или сотрудником
Полное наименование ФКО/Банка	Местонахождение ФКО/Банка	Занимаемая должность	
 	 	 	
10. Укажите имеющиеся родственные связи с сотрудниками кредитного союза и членами наблюдательного органа, связь с лицами или компаниями, контролирующими кредитный союз, все взаимные обязательства и договора и т.п.
_______________________________________________________________________________________________
11. Перечислите близких родственников (родители, дети старше 16 лет, супруга), братья, сестры, бабушки, дедушки), являющихся участниками, акционерами, должностными лицами каких-либо финансово-кредитных организаций, включая коммерческие банки:
ФИО	Родственные отношения	Место работы	Занимаемая должность	Домашний адрес, № тел.	
 	 	 	 	 	
12. Имеется ли решение суда, запрещающее Вам занятие данным видом деятельности ______________________________________
13. Имеете ли Вы отношение к банку или иным финансово-кредитным организациям, находящимся в процессе банкротства или прекратившим свою деятельность в связи с банкротством ________________________ (если да, то укажите наименование банка или финансово-кредитной организации, должность, которую вы занимали).
14. Применялись ли к Вам меры воздействия со стороны Национального банка 
_______________________________________________________________________________________________
Я, _______________________________________ (фамилия, имя, отчество) подтверждаю, что вышепредставленная информация является достоверной и полной и обязуюсь в дальнейшем представлять в Национальный банк сведения обо всех изменениях, произошедших в ней. Признаю, что в случае допущения с моей стороны искажений и упущений, это может послужить основанием для отказа в утверждении на рекомендуемую должность, а также повлечь за собой дальнейшее применение санкций в отношении меня и кредитного союза в соответствии с законодательством Кыргызской Республики.
 
______________________
Подпись	 	"__" ______________ 20__ г.