Приложение 3
к Процедуре по отбору кандидатов для формирования базы данных по кандидатурам, назначаемым в качестве Временного администратора банка, микрофинансовой компании, имеющей право на привлечение депозитов, кредитного союза, имеющего право на привлечение депозитов, жилищно-сберегательной кредитной компании и ОАО «Финансовая компания кредитных союзов» / ликвидатора банка, микрофинансовой компании, имеющей право на привлечение депозитов, кредитного союза, имеющего право на привлечение депозитов
АНКЕТА1
1. ФИО (физического лица)/(руководитель организации) _____________________ ___________________________________________________________________________
2. Укажите позицию, на которую предлагается Ваша кандидатура:
______________________________________________________________________ (должность, наименование банка)
3. Если меняли фамилию, укажите, когда и по какой причине, и укажите предыдущую (предыдущие) фамилии ______________________________________________________________________
4. Дата и место рождения _____________________________________ день, месяц, год; город, село, страна ______________________________________________________
5. Паспорт серия ___________ номер ______________ кем выдан ______________ дата выдачи  ________________________________________________________________
6. Гражданство _________________________________________________________
Укажите, как оно было получено: по месту рождения, после вступления в брак, по другим обстоятельствам - дать разъяснение ______________________________________________________________________
7. Домашний адрес (по документам), ______________________________________ 
N тел. _________________ Реальное место проживания _______________________ ___________________________________________________________________________
8. Сведения о наличии знаний у кандидата в области:
- банковского законодательства   _________________________________________;
- управления банковскими рисками _______________________________________;
- нормативных правовых актов Национального банка ________________________
______________________________________________________________________.
 
9. Образование _______________________________ (высшее, неоконченное высшее, среднее специальное, среднее, бакалавр, магистр) ___________________.

Название учебного, заведения и его место нахождение	Факультет или отделение	Год поступления и окончания	Специальность согласно полученному диплому	
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности
Дата поступления на работу (месяц, год)	Дата ухода (месяц, год)	Занимаемая должность	Название учреждения, местонахождение, ФИО работодателя	Причина ухода	

11. Укажите, были ли в отношении Вас или в отношении компании, с которой Вы были связаны в качестве значительного участника и/или члена Совета директоров или любого другого должностного лица когда-либо, в какой-либо стране:
- выдвинуты обвинения в совершении административных правонарушений, в том числе в случаях прекращения дела или снятия обвинения (да/нет) ______________
- применены дисциплинарные взыскания (да/нет) __________________________________________________________________________
- выдвинуты обвинения в совершении преступлений согласно уголовному законодательству, в том числе в случаях прекращения уголовного дела, вынесения оправдательного приговора и освобождения от уголовной ответственности (да/нет) ___________________________________________________________________________
Если да, дайте описание обвинения, осуждения со стороны правоохранительного органа с указанием наименования правоохранительного органа, обвинения или дисциплинарного взыскания примененного любым государственным органом, результатов разбирательства, решения суда:
___________________________________________________________________________
12. Укажите, имеется ли непогашенная судимость. Если да, дайте разъяснение
___________________________________________________________________________
13. Укажите, было ли в отношении Вас принято решение о запрете на занятие какой-либо профессиональной деятельностью. Если да, дайте разъяснение
___________________________________________________________________________
14. Укажите каждую компанию, признанную в принудительном порядке банкротом или находящееся в процессе принудительной ликвидации, с которым Вы были связаны как, руководитель (менеджер), должностное лицо (член Совета директоров, член исполнительного органа, главный бухгалтер/финансовый менеджер и т.д.) или значительный участник
___________________________________________________________________________
Дайте подробное обоснование Вашей роли и сферы ответственности как директора, должностного лица или значительного участника в компании, с которым Вы были связаны и которое было поставлено в условия, связанные с принудительным банкротством, ликвидацией
___________________________________________________________________________
15. Производилось ли в отношении Вас или компании, с которой Вы были связаны как должностное лицо (член Совета директоров, член исполнительного органа, главный бухгалтер/финансовый менеджер и т.д.) или значительный участник расследование государственными или регулирующими органами. Если да, то дайте объяснение по какой причине
___________________________________________________________________________
16. Участвуете ли Вы в настоящее время в каком-либо судебном разбирательстве. Если да, дайте  разъяснение ___________________________________________________________________________
Я (Ф.И.О), ___________________________________________________________, подтверждаю, что выше представленная информация в анкете является достоверной и полной и предоставлена в соответствии с моими знаниями и информацией по указанным в анкете вопросам. Признаю, что в случае допущения с моей стороны преднамеренных искажений и упущений, это может послужить основанием для отказа в согласовании на рекомендуемую должность и повлечь ответственность в соответствии с законодательством.
 
__________________ "_____" __________________ г. подпись дата

1 согласно Приложению 7 Положения о временной администрации.